• 「検査予約申込書・情報提供書」の様式の一部変更　　令和7年7月1日
• 「診療予約申込書」「検査予約申込書・情報提供書」の様式の一部変更　　令和7年4月11日

  患者様をご紹介いただく場合は「予約申込書」にご記入の上、患者サポートセンターまで、FAXにてお送り下さい。

ただし、緊急を要する場合は電話ご連絡下さい。

対応窓口	患者サポートセンター専用　　FAX　025-757-5699
e-mail	byousin@tokamachi-hosp-niigata.jp

  患者様をご紹介いただく場合は「予約申込書」にご記入の上、患者サポートセンターまで、FAXにてお送り下さい。

患者サポートセンター受付時間について

  受付時間：8:30～16:00
※16:00 以降に届いた書類、FAX等は翌日の対応とさせていただきます、ご了承ください。

ただし、緊急を要する場合は電話ご連絡下さい。

対応窓口	患者サポートセンター専用　　FAX　025-757-5699
e-mail	byousin@tokamachi-hosp-niigata.jp

検査予約申し込み時の「腹部CT検査」に関する運用変更

  これまでは、撮影部位を「腹部」でご依頼いただいた場合でも、「骨盤腔」まで含めた撮影を行いその結果を郵送させていただいておりました。 しかし、被爆等の問題も鑑みて今後は指定部位のみの撮影とさせていただきたいと存じます。 腹部CT検査において骨盤腔まで含めた撮影をご希望の場合は、「腹部」、「骨盤腔」の両方を指定してご依頼いただきますよう、よろしくお願いいたします。

～開業医依頼生理検査の流れ～　(心エコー・下肢静脈エコー) 　PDF　357KB

「診療予約申込書」および「神経伝導速度検査申込書・情報提供書」の書式変更と差し替えのお願い

  現在使用中の「診療予約申込書」、「神経伝導速度検査申込書・情報提供書」を下記のように変更し、あわせて各種「申込書・情報提供書」の一部も変更しました。 同封の用紙に差し替えていただき、当院へ来院される患者様にご案内くださるようお願い致します。また、ホームページも更新しましたので、そちらもご利用ください。

＜変更箇所＞

• 診療予約申込書
    １，患者様への案内欄
  受診する科の外来窓口で→受付後、１階紹介状受付で
  （現在紹介状は外来窓口で受け付けていないため）
    ２，患者氏名欄に旧姓欄を追加
  （当院カルテ登録が旧姓のままの場合あり、確認のため）
• 神経伝導速度申込書・情報提供書
    月～金　→　火～金（予約可能曜日が火～金であるため）

※ この他、

• FAX送信時に依頼医療機関の番号確認がしやすいよう、電話番号・FAX番号の記入欄をすべての申込書・情報提供書に追加いたしました。
• マイナンバーカード導入につき、マイナンバーカードか、保険証をお持ちいただくよう変更いたしました。
• 呼吸リハビリ入院申込書・情報提供書は、数年間依頼がないため、廃止といたしました。

各 種 様 式　description

Wordファイル ダウンロード　download

• 診療予約申込書　　 (34KB)
• 検査予約申込書・情報提供書　　 (37KB)
• 超音波検査申込書・情報提供書　　 (31KB)
• 神経伝導速度検査申込書・情報提供書　　 (31KB)
• 小児脳波検査申込書・情報提供書　　 (31KB)

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• 単純CT検査（造影剤使用なし）　　 (40KB)
• 造影CT検査（ヨード造影剤使用検査）　(59KB)
• MRI検査（造影剤使用なし）の問診票　　 (58KB)
• MRI用造影剤（ガドリニウム）使用検査の問診票　　 (69KB)
• MRCP及び経口消化管造影剤（ボースデル）使用検査に関する問診票　　(68KB)

PDFファイル ダウンロード　download

• 診療予約申込書　　 (156KB)
• 検査予約申込書・情報提供書　　 (307KB)
• 超音波検査申込書・情報提供書　　 (130KB)
• 神経伝導速度検査申込書・情報提供書　　 (120KB)
• 小児脳波検査申込書・情報提供書　　 (102KB)

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• 単純CT検査（造影剤使用なし）　　 (331KB)
• 造影CT検査（ヨード造影剤使用検査）　(669KB)
• MRI検査（造影剤使用なし）の問診票　　(703KB)
• MRI用造影剤（ガドリニウム）使用検査の問診票　　 (858KB)
• MRCP及び経口消化管造影剤（ボースデル）使用検査に関する問診票　　(789KB)

同意書　　download

• 同意書　　Word (18.2KB)
• 同意書　 　PDF 109KB